〜 NTT西日本 愛知県以外にお住まいのお客様専用 〜

以下のフォームに必要事項をすべて記入し、送信ボタンを押してください。
こちらのフォームからお申し込みされますと後日NTTよりコンサルティングのお電話またはメールがありますので、NTTとの打ち合わせをしてください。
もし、NTTより連絡がこない場合も弊社より手続きは進めておりますのでお問い合わせは当社（0569-26-6420）までお願いいたします。

NTT西日本の別ウィンドウが開きます。

★は必須入力／選択となります。

ブロードバンドキャンペーン

弊社利用料4ヶ月無料！　【詳細】

ipc東海経由でNTT西日本／東日本の「フレッツ光」「Bフレッツ」「フレッツADSL」のいずれかを新規にお申込みいただくと、弊社利用料が4ヶ月無料に！

お申し込みコース★	光ネクストファミリー（ハイスピード）タイプ＋ひかり電話 光ネクストマンション（ハイスピード）タイプ＋ひかり電話 光プレミアムマンションタイプ＋ひかり電話 光ネクストファミリー隼タイプ＋ひかり電話 光ネクストマンション隼タイプ＋ひかり電話 光ライトファミリータイプ＋ひかり電話 光ライトマンションタイプ＋ひかり電話
ひかり電話料金プラン★	● ひかり電話の料金プランをお選びください。NTT西日本 料金ご案内 ひかり電話A（エース） 基本プラン 安心プラン もっと安心プラン
メールアドレス★
お申込み電話番号★	半角数字 例) 0569-26-6420
ご契約者区分	個人 法人
ご契約者名 (漢字)★	例) 東海   例) 太郎
ご契約者名 (ふりがな)★	例)とうかい   例)たろう
生年月日★	西暦 年  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
性別★	男 女
お申込み者名 （漢字）	例) 東海   例) 太郎
お申込み者名 （ふりがな）	例)とうかい   例)たろう
申込者と契約者の 関係	ご本人 ご家族（続柄 ） 社員
会社名 (法人のみ)
設置場所★	〒例) 475-0911 都道府県 岐阜県 静岡県 三重県 富山県 石川県 福井県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ● 市町村から番地までをご記入ください ● 建物名、部屋番号などはこちらにご記入ください
ご連絡先	TEL： 半角数字 例) 0569-26-6420 携帯： 半角数字 例) 090-000-0000
ご契約ISP名
OSの種類 (複数選択)	Windows7 WindowsXP WindowsVISTA MacOS8 MacOS9 MacOSX UNIX Linux その他
開通案内送付先	〒 例) 475-0911 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ● 市町村から番地までをご記入ください ● 建物名、部屋番号などはこちらにご記入ください
開通案内宛先名
割引商品の廃止	廃止割引商品1： 選択してください テレホーダイ タイムプラス エリアプラス i・アイプラン1200 i・アイプラン3000 フレッツ・ISDN フレッツ・ADSL 廃止割引商品2： 選択してください テレホーダイ タイムプラス エリアプラス i・アイプラン1200 i・アイプラン3000 フレッツ・ISDN フレッツ・ADSL 廃止希望日：

　

---

「SSL暗号化通信」により
お客様の大切な情報を保護しております。