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NTTテレポケット

フレッツ・ISDNのお申込み

　以下のフォームに必要事項をすべて記入し、送信ボタンを押してください。こちらのフォームからお申し込みされますと後日NTT西日本よりコンサルティングのお電話がありますので、NTT西日本との打ち合わせをしてください。もし、NTTより連絡がこない場合も手続きは進めておりますのでお問い合わせは当社（0569-26-6420）までお願いいたします。

メールアドレス：
お申し込み電話番号： 市外局番-市内局番-局番
ご利用回線種別 ：
利用種別 ：
ご契約者区分：
ご契約者名
(ふりがな)：		 姓 名
ご契約者名
(漢字)：		 姓 名
お申し込み者名
（ふりがな）：		 姓 名
お申し込み者名
（漢字）：		 姓 名

申込者と契約者の
関係：

 （続柄 ）　
会社名
(法人のみ)：
設置場所： 郵便番号
ご連絡先： 市外局番-市内局番-局番
TEL：
携帯：
ご契約ISP名：

OSの種類：

TA/ルータなどの
種類：
 メーカー名：
製品名：
(ip接続サービスに対応しているか、お客様側でご確認ください)
開通 案内送付先： 郵便番号
開通案内宛先名：
割引商品の廃止： 廃止割引商品1：
廃止割引商品2：
廃止希望日：
開通希望日：
(土日・祝日を除く)


　　


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