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インターネット・プロ東海株式会社行

私は「ipc東海インターネットサービス約款」に同意し、インターネットサービスを申し込みます。

　　の項目は必須入力項目です。
注意：記入の際には半角のカタカナを使用しないで下さい。

氏名：

例) 東海太郎

ふりがな：

例) とうかいたろう

郵便番号：

(半角)「 - (ハイフン)」なしで入力
例) 4750911

ご住所：

(市町村から番地までをお書きください)

(建物名、部屋番号などはこちらにお書き下さい)

電話番号：

(半角)
例） 0569-26-6410

FAX番号：

(半角)
例） 0569-26-6411

生年月日：

年月日 (半角)

勤務先/学校名：

所属/役職：

コンピュータ：

メーカー名

モデル名

OS：

　その他

モデム／ルータ：

よく使うブラウザ：

ご希望コース：
　【サービス詳細】　

【常時接続系】
フレッツ光ネクスト (ハイスピード)ファミリータイプ
フレッツ光ネクスト (ハイスピード)マンションタイプ
フレッツ光プレミアムファミリータイプ
フレッツ光プレミアムマンションタイプ
フレッツ光ライトファミリータイプ
フレッツ光ライトマンションタイプ
フレッツ光ネクストファミリー　スーパーハイスピードタイプ　隼
フレッツ光ネクストマンション　スーパーハイスピードタイプ　隼
フレッツ光ネクストギガファミリー
フレッツ光ネクストギガマンション
フレッツADSLコース
フレッツISDNコース

スタンダードコース
バリューコース
　　(バリューコースは月払いのみとなります)

NTTへのお申込み：

● ご希望コースでフレッツコースを選択されたお客様のみ、NTT東日本/西日本へお申込みはお済みですか？
すでにお申込み済み
まだお申込みは済んでいない

支払い方法：

希望のユーザーID：

第一希望
第二希望
第三希望

ユーザーIDは、接続ID、メールアカウント(メールアドレスの一部分)、およびFTPアカウント(ホームページアドレスの一部分)になります。3〜12文字で半角英数(小文字)・−(ハイフン)・_(アンダーバー)・.(ピリオド)のいずれかを使用して下さい。ご希望のアカウントが取得できない場合もございますので、お手数をおかけしますが、第一希望から第三希望まで必ずご記入ください。

ID通知方法：

E-mailもしくはFAXでID通知をご希望の方で午前10時から午後4時(平日の)までにお申込の方は、およそ2時間以内に当社より連絡させていただきますので、ご利用いただくことが出来るようになります。
上記時間外にお申込の方は、翌営業日正午までに手続きいたしますので、その後のご利用が可能となります。
郵送でID通知をご希望の方はおよそ1週間以内に届きますので、その後ご利用が可能となります。

通知メールアドレス：

紹介者：

ipc東海に加入している方から紹介された場合、その方のメールアドレスを記入してください。
@ ipc-tokai.or.jp

カードの種類

カード名義人

カード番号

- - - （半角）
※ カード番号の先頭の数字が「４」又は「５」以外のクレジットカードはお使い頂けません

有効期限

月/ 年（半角入力，西暦は下二桁）
カードの有効期限は通常「月/年(西暦)」で表示されています。
ご確認の上、選択してください。

通信欄：	その他ご質問ご要望などをこちらにお書きください。

ボタンを押して記入した内容を確認してください。

※登録通知が届きましたら、即ご利用できます。万一不都合を感じるような事がありましたら、ご利用開始後14日以内でしたら、無料で解約できます。（但し、弊社利用規約に反するご利用があった場合は除きます。）

「SSL暗号化通信」により
お客様の大切な情報を保護しております。